もうLDLコレステロール検査は時代遅れ?

最近の雑誌サイエンスに次のような記事が載りました。日本語訳を載せておきます。

LDLコレステロール値が心臓血管疾患のリスク評価に適切でないことは明らかです。しかし、製薬会社などの洗脳により、多くの医師がLDLコレステロールに固執しています。

ガイドラインが変わらないと専門医は方針を変えられないのでしょう。事実が違っているとわかっていても…。

アポタンパク質B、中性脂肪、HDLコレステロールの方がリスク評価には適切です。LDLコレステロールが高いだけで、患者さんを脅すような医師がまだいるようです。中性脂肪が十分に低く、HDLコレステロールが十分に高いにもかかわらず、LDLコレステロールが高いのでスタチンを処方する医師はどのような判断基準を持っているのか聞いてみたいものです。

「Is it time to retire cholesterol tests?」

「コレステロール検査を引退させる時期ですか?」(原文はここ

次回に健康診断のために行くと、あなたの医師はあなたの人生を危険にさらす可能性のある間違いを犯すでしょう、とカナダのモントリオールにあるMcGill大学の心臓病医のAllan Snidermanは言う。ほとんどの医師は、心臓病リスクを測定するために間違った検査と考えているものをオーダーしている。これは、低密度リポタンパク質(LDL)または非高密度リポタンパク質(非HDL)コレステロールのレベルを示す標準的なコレステロール値である。代わりに求めるべき検査は、アポリポタンパク質B(apoB)として知られている血液タンパク質の安価な検査である、とSnidermanは主張する。

apoBは、血液中に循環するコレステロールを含む粒子の数を示しており、絶対的なコレステロールレベルよりも動脈に対する脅威に対するより真実の指標であると、一部の研究者は信じている。Snidermanは、わずか20ドルのコストで、通常のapoB検査では、コレステロールカットの療法の恩恵を受ける可能性のある何百万人もの患者を特定し、また多くの患者を不必要な治療から守ると主張している。「apoBを使ってより正確に[心臓病]を診断できれば、またapoBを使ってより効果的に治療できれば、20ドルの価値があります。」と彼は言う。

Snidermanと他の科学者の幹部は、何年もapoBのために悩まされてきたが、最近の臨床データの再解析と遺伝学的研究により、自信を高めている。例えば、カリフォルニア州アナハイムで開催された先月のアメリカ心臓協会(AHA)会合で、Snidermanは、米国人口の健康に関する有名な調査である国民健康栄養調査(NHANES)に新たな取り組みを発表した。apoBレベルは異なるが非HDLコレステロール値が同じである人を比較した再検査では、apoBというタンパク質の測定の重要性が明らかになったという。米国では、最も高いapoB測定値を有する患者は、最低レベルの人々よりも心臓発作、脳卒中、およびその他の心臓血管イベントが、今後15年間に300万人近く増えるだろうとSniderman博士は報告している。ペンシルバニア州ペールマン医科大学の脂質学者、Daniel Raderは、LDLコレステロールが心血管リスクの最良の指標であるかどうかという疑問は、今や明確な答えとして「No」と示している、と言っている。

しかし、多くの科学者は反対している。テキサス州ダラスの南西部医療センターのコレステロール研究者で、心臓病ケアガイドラインのいくつかのセットを手がけてきた人であるScott Grundyは、「多くの証拠は、LDLコレステロールよりもapoBの予測力がはるかに大きいとは言いません。」臨床で行うことを変えることは破壊的なものになるだろう。標準的な心臓病のリスクガイドラインは、apoBを無視したり省略したり、医師が治療する患者を決定する際に役立つアルゴリズムにapoBを組み込んでいない。

apoBの支持者は、apoBの症例を得る新しい機会であるとしている。研究者と医師の委員会は、米国心臓病学会(ACC)とAHAによって発表されるコレステロール治療に最も影響力のある米国の勧告を改訂しており、来年に更新を発表すべきである。この改訂に参加している英国のケンブリッジ大学の心臓病医で遺伝学的疫学者のBrian Ferenceは、新しいバージョンは2〜3年は準備ができないが、ヨーロッパの同様の勧告も改訂されている、と述べている。

この最新の改訂に、誰もapoBのためにコレステロールを捨てることを期待していないが、apoBの支持者は、彼らの側の科学が増えていると言う。コレステロールは、HDLs、LDLs、超低密度リポタンパク質(VLDLs)を含むいくつかの種類のタンパク質含有粒子に乗って、私たちの血液を巡っている。LDLやVLDLなどの特定の粒子が血流を離れ動脈の内膜に詰まると、アテローム性動脈硬化症が生じることがある。総コレステロール値は、このリスクの最初の広く使用された指標だったが、コレステロールのひとつのHDLが保護的であることが発見された後、LDLコレステロールが基準になった。現在、医師の中には、LDLやVLDLを含む複数のコレステロールタイプを含む非HDLコレステロールを好む医師もいる。

しかし、これらの数値はすべて、コレステロール運搬粒子の数ではなく、血液中の脂質の量を明らかにしている。対照的に、apoBは、各LDLまたはVLDL粒子がこのタンパク質のひとつだけのコピーを含有するため、その存在量の直接的な尺度を提供する。

それでも、apoBの主張者でさえ、LDLコレステロールの実績はかなり良いと認めている。約85%の時代で、心血管疾患を発症する可能性を正確に示しているとBrian Ferenceは述べている。しかし、それは時代の15%が間違っているということだ、と付け加えた。

2009年の研究では、心臓発作のために病院に入院した患者のほぼ半数が正常または低LDLレベルであることが判明した。したがって、LDLのみを測定することで、医師は治療が必要な人々や、既にコレステロール値を調整する薬を服用している場合、より集中的な治療の必要性を見過ごしてしまう危険性がある。

同時に、LDLコレステロール値が危険なほど高いと思われて、薬を服用している人の何人かは治療が必要ないかもしれないと、Snidermanは言う。心血管リスクをより判別するテストによって、これらの人々が潜在的な副作用を避けることができ、お金を節約することができる。コレステロールを低下させるスタチンは安いが、スタチンが十分でないときに与えられる新しい薬剤、例えばPCSK9インヒビターは1年に数万ドルの費用がかかると指摘している。

Snidermanによると、apoBの測定に切り替えることは、心血管疾患のメカニズムをよりよく反映するため、診断を改善する。「LDLが含んでいるコレステロールではなく、LDL粒子そのものが悪い俳優であることをデータが裏付けている」と、Raderは言う。患者の血液を通過するこれらの粒子が多くなればなるほど、動脈壁に詰まり、心臓血管疾患の可能性が高くなる。LDLコレステロールとapoBは絡み合っているので、両方の測定が多くの患者にとって同じ結果をもたらす。しかし、粒子に含まれるコレステロールの量は変化し得る。したがって、LDLコレステロールレベルは、大きな粒子が少ないか、小さな粒子が多い患者では誤解を招く可能性がある。

現在の薬物でapoBだけを抑制するものはなく、その影響をコレステロール全体の低下効果から切り離すことは困難である。しかし、2015年の論文で、Snidermanらは、有名なFramingham Heart Studyのデータを再解析した。これは、およそ70年間心血管疾患の原因を探究している。少なくとも20年間生き延びる可能性が最も高い患者は、apoBと非HDLコレステロールのレベルが低かった。しかし、最悪の可能性を有する患者は、非HDLコレステロール値が低かったにもかかわらず、高レベルのapoBを有していた。同様に、SnidermanがAHA会議で発表したNHANESデータの再評価は、apoBがリスクのよりよい予測因子であることを示唆している。

apoBの重要性を指摘することは、研究者が特定の形質に影響を及ぼす遺伝子変異を同定するために多数の患者からの遺伝子データを念入りに調べる、一種の分析である。その後、科学者は、変異体の健康に対する影響を追跡する。メンデルのランダム化と呼ばれる方法は、遺伝性に起きることに基づいて比較グループを作成するためである。「本質的に自然の無作為化試験である」とFerenceは言う。9月のThe Journal of the American Medical Associationの研究で、彼と彼の同僚は、コレステロール代謝に関与する2つの遺伝子の変異体(CETPおよびHMGCR)の影響を分析した

研究者らは、10万人以上の患者のデータを用いて、CETPにコードされている酵素が低調の人は、apoBおよびLDLコレステロールレベルは同等の低下を示し、その酵素の活発な人よりも、心臓発作や脳梗塞というような心臓血管系の危機に苦しむことが少ないことを見つけた。しかし、HMGCRの酵素の不活性型も産生した患者を分析したとき、科学者は、違いを見た。これらの人々は、LDLコレステロールのさらなる低下を示したが、apoBレベルおよび心血管リスクは、それほど低下しなかった。この不一致は、apoBの減少がLDLを低下させるよりも大きな保護効果を有することを示唆している、とFerenceは述べている。

この状況は明らかであると、メリーランド州ボルティモアにあるジョンズ・ホプキンス大学医学部の予防心臓病学者、Seth Martinは述べている。「全ての証拠は、apoBはLDLが制御されている場合でさえも、リスクを特定できる重要なマーカーであることを支持している。」

しかしそこで得られるものは混乱の価値があるか?アイオワ市のアイオワ大学の予防心臓病学者、疫学者で最新のACC / AHA勧告を2013年に立案した委員会の副委員長であるJennifer Robinsonは、「貧弱な最前線の一次ケア医師は、apoBと非HDLコレステロールについて考える必要はないと思っています。」「情報量が多すぎます。情報をあまりにも多く与えすぎると、無視されます。」と言っている。

ACC / AHA委員会にも参加していたオーロラのコロラド大学医学部の心臓病医Robert Eckelは同意する。「私は、apoBが活躍する場を非常に変化させるのを見ていない」と彼は言う。

多くのapoBの支持者は躊躇なく同意する。LDLコレステロールは医療ルーチンに深く浸透しており、「いつでもすぐには変わることはありません。」 とRader と言い、「私はうつ病からさらに悪いうつ病になる」とSnidermanは言う。

しかし、将来のガイドラインがapoBの診断価値を強調し始め、製薬企業が標的にし始めるならば、医師が最終的にそのタンパク質に注意を払う、とFerenceは考えている。「LDLコレステロールが十分に良いという議論がある」「しかし、私たちがよりパーソナライズされた薬に移行するにつれて、それはそうではありません。」と彼は語る。

シェアする

  • このエントリーをはてなブックマークに追加

フォローする