アメリカ糖尿病学会2023年版診療ガイドライン　その2

今回は「その1」の続きです。

まずはざっと見て、炭水化物に関する記述がどれほど書かれているのかを見てみましょう。

最初のページの最後の方から始まり、次のページは丸々1ページ、そして3ページ目の少しです。その後に続くタンパク質や脂質、ナトリウムなどと比較してもかなりの分量、炭水化物に関して書かれています。ナトリウムの記述の少なさにはちょっと笑えますが。

炭水化物
糖尿病患者の理想的な炭水化物摂取量を調べた研究は決定的ではありませんが、炭水化物摂取量を監視し、食事中の炭水化物に対する血糖反応を考慮することは、食後の血糖値管理を改善するための鍵となります。糖尿病患者のグリセミック指数（GI）とグリセミック負荷（GL）に関する文献は複雑であり、多くの場合、低GI食品と高GI食品の定義が異なります。GIは、食後の血糖反応に基づいて炭水化物食品をランク付けし、GLは、食品のGIと食べた炭水化物の量の両方を考慮に入れます。GIとGLが空腹時血糖値とHbA1C に与える影響についてはさまざまな研究結果があり、あるシステマティック レビューではHbA1C に有意な影響は見られませんでしたが 、他のレビューではHbA1C が0.15%から0.5%減少したことが示されました。

糖尿病患者の全体的な炭水化物摂取量を減らすことは、血糖値を改善する証拠が実証されており、個人のニーズや好みに合ったさまざまな食事パターンに適用できる可能性があります。2型糖尿病の人の場合、特に低炭水化物および超低炭水化物の食事パターンは、HbA1C と血糖降下薬の必要性を低下させることがわかっています。RCT のシステマティックレビューとメタアナリシスでは、炭水化物制限の食事パターン、特に低炭水化物（総エネルギーの26%未満）と見なされるものは、短期間（6か月未満）にHbA1C を減らすのに効果的であり、1年を超える食事パターンの違いはほとんどありませんでした。炭水化物制限の最適な程度と、それらの食事パターンが心血管疾患に及ぼす長期的な影響については、まだ疑問が残っています。 代謝制御に対する炭水化物制限の用量依存効果を調査しているRCTのシステマティックレビューとメタアナリシスでは、炭水化物摂取量が 10% 減少するごとに、HbA1C、空腹時血糖、体重、脂質、および収縮期血圧のレベルが低下することがわかりました。しかし、好ましい効果は減少し、フォローアップ時または12か月を超えて維持されませんでした。このシステマティック レビューは、2型糖尿病における食事介入への反応の代謝の複雑さ、および長期的な持続可能性と結果をよりよく理解する必要性を強調しています 。低炭水化物の研究を解釈する際の課題の一部は、低炭水化物の食事計画の幅広い定義によるものでした。減量も多くの低炭水化物研究で同じ目標であり、食事パターンの明確な寄与を評価することをさらに複雑にしています。

炭水化物の質および/または食事に含まれていないものは、混乱した結果に寄与する可能性があります。ただし、比較食の中核となる量が類似している場合、結果の尺度にほとんど違いはありません。ガードナーが低炭水化物ケトジェニックダイエットと低炭水化物地中海ダイエットを無作為クロスオーバーデザインでテストしたとき、代謝の改善が両方の食事で見られ、それらの間に有意差はありませんでした。介入のそれぞれは、添加された砂糖と精製された穀物を避け、非でんぷん質の野菜を含んでいました。マメ科植物、果物、全粒穀物は地中海料理に含まれていましたが、ケトジェニック ダイエットには含まれていませんでした。改善 （空腹時血糖、インスリン、HDLコレステロール、およびHbA1C）は、両方の介入の栄養の質によるものと思われます。しかし、ケトジェニックプランは、中性脂肪の大幅な減少だけでなく、LDL コレステロールの大幅な増加にもつながりました。

低炭水化物の食事計画に関する研究は、一般的に長期的な持続可能性に関する課題を示しているため 、このアプローチに関心のある人のために、食事計画のガイダンスを定期的に再評価し、個別化することが重要です。医療専門家は、一貫した医学的監視を維持し、低血糖を防ぐためにインスリンやその他の糖尿病薬を調整する必要があるかもしれないこと、および血圧を監視する必要があることを認識する必要があります。さらに、超低炭水化物の食事プランは現在、妊娠中または授乳中の人、子供、腎疾患のある人、または摂食障害のある人やそのリスクがある人には推奨されません。またこれらの計画は、ケトアシドーシスの潜在的なリスクがあるため、ナトリウム – グルコース共輸送体2阻害剤を服用している人には注意して使用する必要があります。

食事プランの炭水化物の量に関係なく、繊維が多く、最小限に加工された、高品質で栄養密度の高い炭水化物源に焦点を当てる必要があります。食物繊維の添加は、腸内微生物叢の組成を調節し、腸内微生物の多様性を高めます。腸内微生物叢と慢性疾患についてはまだ解明されていないことがたくさんありますが、繊維の多い食事は有利です。糖尿病の子供も大人も、砂糖、脂肪、ナトリウムを加えた精製炭水化物の摂取を最小限に抑え、代わりに野菜、豆類、果物、乳製品（牛乳とヨーグルト）、全粒穀物からの炭水化物に集中するように勧められています。糖尿病患者および糖尿病のリスクがある人は、アメリカ人のための食事ガイドラインによると、穀物消費量の少なくとも半分が全粒穀物であり、1,000kcal 当たり最低14gの繊維を摂取することが推奨されています。十分な量の食物繊維を定期的に摂取することは、糖尿病患者の総死亡率の低下と関連しており、前向きコホート研究では、食物繊維の摂取が2型糖尿病のリスクと逆相関することがわかっています。添加糖を含む砂糖で甘くした飲料と精製された穀物や砂糖を多く含む加工食品の消費は、より健康的で栄養価の高い食品の選択に取って代わる可能性があるため、強く反対します。

食事時にインスリンを服用している1型または2型糖尿病患者には、インスリン投与と炭水化物摂取を組み合わせる必要性について、集中的かつ継続的な教育を提供する必要があります。食事のスケジュールや炭水化物の消費量が変動する人にとっては、炭水化物の摂取量とインスリンの必要性との関係を理解するための定期的な教育が重要です。さらに、食事計画にインスリンと炭水化物の比率を使用することに関する教育は、個人が食事ごとに効果的にインスリン投与量を変更して血糖管理を改善するのに役立ちます。研究によると、食事の脂質とタンパク質は、食後血糖の早期および遅発性に影響を与える可能性があることが示され、用量依存的な反応があるようです。高脂質、高タンパクの食事研究の結果は、これらの食事を補うために追加のインスリンが必要であることを強調しています。ただし、最適なインスリン投与量と送達戦略を決定するには、さらに研究が必要です。これらの研究の結果は、食後の血糖反応の個人差も示しています。したがって、高脂質および/または高タンパク混合食のインスリン投与量を増やす慎重なアプローチは、食後 3 時間以上に発生する可能性がある遅発性高血糖に対処するために推奨されます。インスリン ポンプを使用する場合、スプリットボーラス機能（ボーラスの一部を即座に供給し、残りをプログラムされた期間にわたって供給する）により、高脂質および/または高タンパク混合食のインスリン適用範囲が改善される可能性があります。

インスリン投与決定の有効性は、個々の反応を評価し、インスリン投与量の調整を導くために、血糖モニタリングまたは継続的なグルコースモニタリングへの構造化されたアプローチで確認する必要があります。食事の 3 時間後に血糖値をチェックすることは、追加のインスリン調整（すなわち、ボーラスの増加または停止）が必要かどうかを判断するのに役立つ場合があります。高脂質および/または高タンパク質の食事を考慮してインスリン投与量を調整するには、食事時の投与量を計算するために、予想される栄養摂取量を決定する必要があります。食品リテラシー、計算能力、興味、および能力を評価する必要があります。毎日のインスリンスケジュールが固定されている個人の場合、食事計画では、インスリン作用を考慮しながら、時間と量の両方に関して比較的固定された炭水化物消費パターンを強調する必要があります。結果として得られる空腹感と満腹感に注意を払うことは、1日を通して栄養素を調整するのにも役立ちます。

上の赤字で示したところが、おおよそ今回追加された文章です。炭水化物摂取量が 10% 減少するごとに、HbA1C、空腹時血糖、体重、脂質、および収縮期血圧のレベルが低下することが追加されました。

また、ケトン食だとLDLコレステロールが大幅に増加することが書かれています。

食物繊維と腸内細菌についても少し記述が追加されました。

全体として、糖質は糖尿病コントロールに重要だという認識で間違いありませんね。GIなどはあまり役に立たないことも書かれています。

しかし、やはり問題なのは糖質制限の継続性の問題でしょう。12か月後にはあまり効果が無いというような研究が増加してしまっています。それは、本人の自発性の問題でしょう。食事は非常に個人的なものなので、人に強制されてもなかなか持続しません。糖尿病に糖質制限が有効だとわかっていても、自分自らやろうと思わなければ続きません。だから1年後には強制された人の多くは制限がかなり緩んでしまっているのです。そのゆるゆるの糖質制限はもはや糖質制限ではないレベルなのに、1年で効果が無い、他の食事と差がないというのは間違っています。

また、一番の課題は糖質制限の糖質摂取量の定義でしょう。上の文でも、低炭水化物食で総エネルギーの26%未満としています。つまり、およそ130g未満の糖質を低炭水化物食としています。もちろん、ある程度のコンセンサスのある糖質量としてはこれで良いのですが、糖尿病の人ではこの量はかなり多いでしょう。強制された場合では、この量でも継続は難しいかもしれませんが。

いずれにしても、糖質（炭水化物）が最も糖尿病管理には重要です。エネルギー摂取量の50～60％も糖質を摂っていたら、糖尿病は良くないばかりか悪化するでしょう。

「5. Facilitating Positive Health Behaviors and Well-being to Improve Health Outcomes: Standards of Care in Diabetes-2023」

「5.健康転帰を改善するための前向きな健康行動と幸福の促進：糖尿病の標準治療-2023」（原文はここ）